Gryfino, dnia......................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
 Imię,   Nazwisko,  adres  /Nazwa
tel. ......................................................................
adres e-mail........................................................

BURMISTRZ MIASTA I GMINY GRYFINO
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

Proszę o wydanie  zaświadczenia  o przeznaczeniu  w planie zagospodarowania  przestrzennego działki/działek  Nr.................................................................................................................................................
położonej/nych  w obrębie geodezyjnym: ………………………………................................................................

Powyższe  zaświadczenie   przedłożę  w  ..........................................................................................................
........................................  celem..........................................................................................................................

                                                                                       ..........................................................
                                                                                                              /   Podpis  /