……………………………………………………………………                                                            …………………….……………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy                                                                                              Miejscowość, data
…………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy albo
Nazwa (firma) wnioskodawcy
………………………………………………………………….
Siedziba i adres wnioskodawcy
………………………………………………………………...
PESEL/NIP, REGON
…………………………………………………………………
Tel./e-mail
………………………………………………………………….

Oświadczenie
o niekaralności za przestępstwa i wykroczenia

Ja niżej podpisany ………………………………..……………………………………………………..….…………….., 
zamieszkały/a… ……………………………………………………………………………….…..………………………………..
legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………………..……………………….
wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………..………………..

oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za popełnione przestępstwa, o których mowa 
w art. 63 lub 64 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii 
(Dz. U. z 2020 r. poz. 2050) oraz za wykroczenia, o których mowa w art. 65 ustawy 
z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z dnia 2020 r. poz. 2050).

………………………………………………………..
                                                                                            Data i podpis