Author: esztylke
Last saved by: Ryszard

……………………………………………………………………                                                            …………………….……………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy                                                                                              Miejscowość, data
…………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy albo
Nazwa (firma) wnioskodawcy
………………………………………………………………….
Siedziba i adres wnioskodawcy
………………………………………………………………...
PESEL/NIP, REGON
…………………………………………………………………
Tel./e-mail
………………………………………………………………….

Oświadczenie
o dysponowaniu pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieżą torebki (makówki), 
o których mowa w art. 48 ust. 1 z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii

Ja niżej podpisany ………………………………..……………………………………………………..….…………….., 
zamieszkały/a… ……………………………………………………………………………….…..………………………………..
legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………………..……………………….
wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………..………………..

oświadczam, że dysponuję pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieżą torebki (makówki), o którym mowa w art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii Dz. U. z 2020 r. poz. 2050).

………………………………………………………..
                                                                                            Data i podpis