Załącznik numer 4                                                                                 

                                                                                  Gryfino, dnia……………………………

.................................................. 
(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika) 

.................................................. 
(Adres) 

.................................................. 
NIP 

OŚWIADCZENIE

	W związku z ubieganiem się o zwolnienie z podatku rolnego oświadczam,                          że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący otrzymałem pomoc de minimis w rolnictwie w łącznej wartości brutto ………………….....zł,
stanowiącej równowartość ……………………..euro. 

                                                                                         ..................................................... 
                                                                                                                   (podpis)