Załącznik numer 5                                                                                  

                                                                                  Gryfino, dnia……………………………

.................................................. 
(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika) 

.................................................. 
(Adres) 

.................................................. 
NIP 

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ 

	W związku z ubieganiem się o zwolnienie z podatku rolnego oświadczam, że:
- w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący nie otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie,
- nie uzyskałem/Am innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów,                  na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie, o którą wnioskuję.

                                                                                         ..................................................... 
                                                                                                                   (podpis)