………………………………
	(miejscowość, data)
………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(adres)
………………………………
(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o zamianę lokalu mieszkalnego z urzędu/międzylokatorską
(właściwe podkreślić)

I.	Skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy:
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
		wnioskodawca		

				

				

				

II.	Przyczyny wnioskowanej zamiany:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.	Lokal będący przedmiotem wnioskowanej zamiany (w przypadku zamiany międzylokatorskiej):
1.	Rodzaj lokalu (właściwe zaznaczyć):
 komunalny
 spółdzielczy – Spółdzielnia Mieszkaniowa …………………………
 zakładowy
 własnościowy
 zamiejscowy
2.	Adres lokalu	…………………………………………………
3.	Imię i nazwisko właściciela (najemcy)	…………………………………………………

4.	Skład gospodarstwa domowego: 
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
		wnioskodawca		

				

				

				

IV.	Charakterystyka lokalu wnioskodawcy:

a.	rozkładowy – przechodni (właściwe podkreślić)
b.	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
pokój I	……………m2
pokój II	……………m2
pokój III	……………m2
pokój IV	……………m2	
c.	kuchnia	……………m2
d.	powierzchnia użytkowa	……………m2
e.	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f.	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć):
 instalacja wodno-kanalizacyjna	 instalacja c.o.
 instalacja gazowa	 instalacja c.w.
 ogrzewanie piecowe	 ogrzewanie etażowe
 WC	 łazienka
g.	stan techniczny lokalu (właściwe zaznaczyć):
 dobry	 przeznaczony do rozbiórki
 przeznaczony do remontu kapitalnego	 wilgotny
 zagrzybiony	 inny …………………………………………

V.	Posiadane tytuły prawne do zajmowania innych lokali mieszkalnych (rodzaj tytułu i adres lokalu):
…………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):

•	w przypadku lokalu komunalnego: 
 zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami czynszu (zaświadczenie wydawane jest przez właściwego zarządcę budynku)
 dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	w przypadku lokalu spółdzielczego (mieszkanie lokatorskie, własnościowe):
 dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	w przypadku lokalu zakładowego:
 zgodę dysponenta lokalu na zamianę
 dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	w przypadku lokalu własnościowego:
 dokument potwierdzający prawo do lokalu
 zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami z tytułu zarządu nieruchomością wspólną 
w przypadku lokalu z zasobów gminnych
•	w przypadku lokalu zamiejscowego:
 zgodę dysponenta lokalu na zamianę
 dokument potwierdzający prawo do zajmowanego dotychczas lokalu

 deklarację o dochodach
 zaświadczenie o dochodach
 inne dokumenty (np. orzeczenie lekarskie o stopniu niepełnosprawności itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uwaga: Przy zamianie międzylokatorskiej po otrzymaniu do wiadomości przyjęcia w poczet członków spółdzielni, bądź zawarcia aktu notarialnego, umowy najmu itp. Burmistrz wydaje skierowanie do zawarcia umowy najmu z GTBS Sp. z o.o.

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)