………………………………
	                  (miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK 
o najem lokalu komunalnego zamiennego

1. Wnioskodawca

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………… 
Data urodzenia ………………………………………………………………………………………
Stan cywilny 	 ………………………………………………………………………………………
Adres stałego miejsca zameldowania …………………………………………………………………
Data zameldowania na pobyt stały	………....…………………………………………………………
Posiadane tytuły prawne do zajmowania innych lokali mieszkalnych (rodzaj tytułu i adres lokalu):
…………………………………………………………………………………......................…………………………

2. Pozostali członkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy
	
Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

				

				

				

3. Dochody gospodarstwa domowego wnioskodawcy (zgodnie z deklaracją o dochodach):
miesięcznie	………………zł					
miesięcznie na członka gospodarstwa	………………zł

4. Rodzaj aktualnie zajmowanego lokalu (właściwe zaznaczyć):
 własnościowy	 komunalny
 spółdzielczy …………………………	 inny …………………………

5. Właściciel (najemca) lokalu zamieszkiwanego aktualnie przez wnioskodawcę:
…………………………………………………………………………………………………………

6. Charakterystyka lokalu:

a.	rozkładowe – przechodnie (właściwe zaznaczyć)
b.	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
pokój I	……………m2
pokój II	……………m2
pokój III	……………m2
pokój IV	……………m2	
c.	kuchnia	……………m2
d.	powierzchnia użytkowa	……………m2
e.	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f.	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć):
 instalacja wodno-kanalizacyjna	 instalacja c.o.
 instalacja gazowa	 łazienka
 WC

7. Lokal zajmowany jest (właściwe zaznaczyć):
 samodzielnie
 z innymi osobami, według zestawienia:

Pomieszczenie	Imię i nazwisko osoby zajmującej pokój	Liczba osób	Uwagi	
Pokój I
				
Pokój II
				
Pokój III
				
Pokój IV

Kuchnia użytkowana jest (właściwe zaznaczyć):
 samodzielnie
 wspólnie
 bez możliwości korzystania

8. Stan techniczny lokalu (właściwe zaznaczyć):
 dobry
 przeznaczony do rozbiórki
 przeznaczony do remontu kapitalnego
 wilgotny
 zagrzybiony
 inny …………………………………………………………

9. Okres zamieszkiwania w lokalu:	……………

10. Stan rodziny (właściwe zaznaczyć):
 pełna
 niepełna
 wielodzietna – ilość dzieci ………

11. Inne szczególne sytuacje (patologie, konflikty itp.) 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Przedkładam zaświadczenia lekarskie stwierdzające:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (umieszczanie na liście mieszkaniowej).

	……………………………………………
	(data i podpis wnioskodawcy)