………………………………
	(miejscowość, data)
…………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(adres zamieszkania)
…………………………………
(nr telefonu)

DEKLARACJA O DOCHODACH
za okres ………………………………………………
(trzech pełnych miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku)

Oświadczam, że: 
•	moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	
1		wnioskodawca		
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

•	dochody mojego gospodarstwa domowego we wskazanym okresie wyniosły:

Lp.	Miejsce pracy, nauki	Źródło dochodu	Wysokość dochodu	
1	
			
2	
			
3	
			
4	
			
5	
			
6	
			
7	
			
8	
			
9	
			
10	
			
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego			

•	średni łączny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wyniósł ………………zł, 
tj. ………………zł miesięcznie.

OBJAŚNIENIA

I	Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania i składki na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe (dochód brutto).
II	Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
1.	pracy, oraz:
•	z zasiłków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych,
•	świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej,
•	środków za rozłąkę,
•	świadczeń wypłacanych załogom pływającym,
•	świadczeń okresowych gwarantowanych, zasiłków stałych i rent socjalnych z pomocy społecznej,
•	alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
•	dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywanie wolnych zawodów.
2.	działalności gospodarczej, oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej nie mniejsze jednak niż suma zadeklarowana dla celów wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne
3.	umów zlecenia lub o dzieło
4.	prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym.
III	Za dokument o dochodzie uważa się:
•	zaświadczenie z zakładu pracy o dochodzie brutto + zasiłek rodzinny i inne świadczenia,
•	wszelkie decyzje i odcinki z poczty o przyznaniu emerytury, renty, potwierdzenia przyznania zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku stałego i okresowego gwarantowanego, zasiłku rodzinnego, wyroki sądowe-alimenty, zaświadczenia z uczelni lub szkoły: stypendia socjalne, naukowe, zapłata z praktykę itp. 
IV	Wniosek składa osobiście wnioskodawca 
V	Osoba nieposiadająca dochodów przedkłada zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o tym, że jest zarejestrowana bez prawa do zasiłku, i składa oświadczenie o źródłach uzyskania dochodu, bądź na czyim jest utrzymaniu.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem (-am) dochody, jestem zobowiązany (-a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony (-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. 

	…………………………………
	(podpis)