………………………………
	                  (miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK 
o najem lokalu socjalnego po wyroku sądowym

1. Wnioskodawca

Imię i nazwisko 	…………………………………………………………………………......…………… 
Data urodzenia 	…………………………………………………………………………......……………
Stan cywilny 	          …………………………………………………………………………….…….....……
Adres stałego miejsca zameldowania …………………………………………………………………

2. Pozostali członkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy
	
Lp.	Osoby	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

				

				

				

3. Dochody gospodarstwa domowego wnioskodawcy (zgodnie z deklaracją o dochodach):
miesięcznie	………………zł					
miesięcznie na członka gospodarstwa	………………zł

4. Rodzaj aktualnie zajmowanego lokalu (właściwe zaznaczyć):
 własnościowy	 komunalny
 spółdzielczy …………………………	 inny …………………………

5. Właściciel (najemca) lokalu zamieszkiwanego aktualnie przez wnioskodawcę:
…………………………………………………………………………………………………………

6. Sygnatura i data wyroku sądowego przyznającego uprawnienia do lokalu socjalnego 
…………………………………………………………………………………………………………

7. Uzasadnienie wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):

 wniosek o najem lokalu socjalnego po wyroku sądowym,
 wyrok o eksmisję z uprawnieniami do lokalu socjalnego,
 deklaracja o dochodach

W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (umieszczanie na liście mieszkaniowej).

	……………………………………………
	(data i podpis wnioskodawcy)