ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………………………………….
                                                                            ( imię i nazwisko)

Zamieszkały/a …………………………………………………………………………………..

Jest zatrudniony/a……………………………………………………………………………….

Na stanowisku…………………………………………………………………………………...

W okresie od  …………………….. do ……………… uzyskał/a następujące wynagrodzenie:

Miesiąc
rok	BRUTTO	Koszty
uzyskania
przychodu	ZUS
składka
emerytalna	ZUS
składka
rentowa	ZUS
składka
chorobowa	Dochód	
	1	2	3	4	5	(1-2-3-4-5)	

	

						

	

						
RAZEM

                                                                            …………………………….
                                                                                                                             (pieczęć i podpis)