Gryfino, dnia………………………….

WNIOSEK  O PRZYZNANIE DOTACJI CELOWEJ 
ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH GMINY GRYFINO PRZEZNACZONYCH NA FINANSOWANIE ZADAŃ 
Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA  I GOSPODARKI WODNEJ.
(dla osób fizycznych)

1.	Wnioskodawca/y

………………………………………………                                               ………………………………………………
/imię i nazwisko/

………………………………………………                                               ….……………………………………………
/adres zamieszkania/

………………………………………………                                               ………………………………………………
/telefon kontaktowy)

   2.   PESEL:  

   											
  
3.  Dowód osobisty: 
 
 seria  ………….  numer  …………………………………….
 
 seria  ………….  numer  …………………………………….

   4.  Nazwa banku:  …………………………………………………………………………..

   5.  Numer konta: 

   6.  Nazwa zadania (właściwe zaznaczyć): 
□    zakup przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków;
□ zakup kotła (gazowego, olejowego, elektrycznego, na biomasę/pellet/opał stały – wyłącznie niskoemisyjny kocioł klasy 5), realizowany w ramach wymiany 
i likwidacji wysokoemisyjnych źródeł ogrzewania na opał stały;
□  przyłączenie nieruchomości do istniejącej sieci ciepłowniczej, realizowane w ramach likwidacji wysokoemisyjnych źródeł ogrzewania na opał stały.

   7.  Adres nieruchomości na której realizowane będzie zadanie:
    ………………………………………………………………………………………………

8.  Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania:
…………………………………………………………………………………………….

   9.  Planowany termin zakończenia realizacji zadania:
     ………………………………………………………………………………………………

10.	Wnioskowana kwota dotacji:…………………………………………….zł.

11.	Przewidywany koszt dotowanego zadania:

Lp.	
Źródło finansowania	
Koszt zadania (zł)	

1.	
Środki własne		

2.	
Dotacja celowa z budżetu Gminy Gryfino		

3.	
Pozostałe źródła		

                                 Razem:		

12.	Podstawowe cele zadania:…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13.	Planowany efekt ekologiczny:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

14.	Planowany efekt rzeczowy:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

           Oświadczam/y, iż znana mi/nam jest treść Uchwały Nr XLVIII/485/18 Rady Miejskiej w Gryfinie 
z dnia 28 czerwca 2018r.  w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji celowej ze środków finansowych Gminy Gryfino przeznaczonych na finansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i  gospodarki wodnej.

                                                                                             …………………………………………………………
                                                                                                  /podpis/y wnioskodawcy/ów/

UWAGI:   do wniosku należy dołączyć odpowiednio następujące dokumenty:
1) w przypadku zakupu przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków lub zakupu kotła:
a) oświadczenie wnioskodawcy o prawie do dysponowania nieruchomością na której  
    realizowane ma być  zadanie; 
b) oświadczenie wnioskodawcy o zabezpieczeniu środków finansowych na wykonanie 
    zadania;
c) kosztorys lub kalkulacja kosztów zadania;
d) kopie certyfikatu zgodności urządzeń CE lub świadectw zgodności z polską normą;
e) karta katalogowa urządzeń;
f) kopia zgłoszenia robót budowlanych lub pozwolenia na budowę – jeżeli wymagają    
 tego przepisy odrębne.
     2) w przypadku przyłączenia nieruchomości do istniejącej sieci ciepłowniczej:
a) oświadczenie wnioskodawcy o prawie do dysponowania nieruchomością na której  
    realizowane ma być  zadanie; 
b) oświadczenie wnioskodawcy o zabezpieczeniu środków finansowych na wykonanie 
    zadania;
c) kosztorys lub kalkulacja kosztów zadania;
d) umowa przyłączenia do sieci ciepłowniczej zawarta z operatorem sieci.

Klauzula informacyjna ogólna

W związku z zapisami art. 13 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dz.U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
	ul. 1 Maja 16 
	74 -100 Gryfino
telefon: 91 416 20 11
	e-mail: burmistrz@gryfino.pl
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
	telefon: 91 416 20 11
	e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w celu:
a)	realizacji zadań wynikających z przepisów prawa, a w szczególności ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2017r., poz. 1875 ze zm.) oraz z szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych), a także obowiązków i zadań zleconych przez instytucje nadrzędne wobec Gminy;
b)	zawarcia i realizacji umów;
c)	ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej;
d)	wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi;
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami mogą być:
a)	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b)	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego.
6.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Ponadto w przypadku umów o dofinansowanie dane osobowe od momentu pozyskania przechowywane są przez okres wynikający z umowy o dofinansowanie zawartej między beneficjentem a określoną instytucją, trwałości danego projektu 
i konieczności zachowania dokumentacji projektu do celów kontrolnych. 
7.	W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie art. 15 RODO;
b)	prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO, w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
8.	Przetwarzane dane osobowe pochodzą od osób których dane te dotyczą.
9.	Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów prawa regulujących zasady udzielania dotacji celowych.
10.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia. Na terenie Rzeczypospolitej Polskiej organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.