………………………………
	(miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

1.	Oznaczenie zgłaszającego eksploatację:
Imię:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko:……………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….
Nr telefonu:……………………………………………………………………………………..

2.	Adres nieruchomości oraz nr działki, na której terenie prowadzona będzie/jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
Adres nieruchomości: …………………………………………………………………………
Nr działki i obręb:………………………………………………………………………………

3.	 Przeznaczenie oczyszczalni*:
•	na potrzeby własnego gospodarstwa domowego
•	na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego
•	inne (nie związane z funkcją mieszkaniową)

4.	Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków*:
•	okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku)………………………………...……..
•	nieprzerwanie

5.	Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m3/dobę]: .……………………….

6.	Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków:
 typ oczyszczalni: …………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………..
……….........................................................................................................................................….…..……………………………………………………………………………………………

pojemność zbiornika gnilnego: …………………………. m3

miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków (woda/ziemia): ….………………………………………….................................................................................. ….………………………………………………………………………………………………..

7.	Opis stosowanych metod ograniczenia wielkości emisji: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………………

8.	Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami ** (wskazać m.in.: miejsca poboru prób ścieków do analiz fizyko-chemicznych, wyniki badań) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Załączniki do wniosku*:
•	kopia zgłoszenia zezwalającego na rozpoczęcie robót budowlanych lub kopia pozwolenia na budowę; 
•	powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna;
•	dokumentacja techniczna opisująca zasady funkcjonowania zainstalowanej oczyszczalni (wraz               z certyfikatami i aprobatami) ;
•	dokumenty potwierdzające, w przypadku wprowadzania ścieków do ziemi, że miejsce wprowadzania ścieków oddzielone jest warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych, lub w przypadku wprowadzenia ścieków za pośrednictwem urządzenia wodnego, że najwyższy użytkowy poziom wodonośny wód podziemnych znajduje się co najmniej 1,5 m pod dnem tego urządzenia 
•	dowód wniesienia opłaty skarbowej:
•	za zgłoszenie instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko – 120,00 zł (zwolnione z opłaty są przydomowe oczyszczalnie ścieków realizowane w związku z zabudową mieszkaniową (podstawa prawna: art. 2, ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej   (Dz.U. z 2016 r. poz. 1827 ze zm.);
•	za pełnomocnictwo – 17,00 zł.

UWAGA: 
Ścieki odprowadzane za pośrednictwem zgłaszanej oczyszczalni nie mogą przekraczać najwyższych dopuszczalnych wartości wskaźników zanieczyszczeń właściwych dla RLM zgłaszanej oczyszczalni ścieków lub dla RLM aglomeracji, na obszarze której zlokalizowane jest gospodarstwo, określonych w załączniku nr 2 i 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi, oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz. U. z 2014 r., poz. 1800).

                                                                                            ………………………………..
                                                                                                      (podpis zgłaszającego)

*  właściwe zaznaczyć
**  zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 roku  w sprawie warunków jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz.U. Nr 2014, poz.1800)