WNIOSEK
o demontaż, odbiór, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest
lub o odbiór, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest

1. Wnioskodawca
imię i nazwisko/nazwa podmiotu: ……………………………………………………………………….
seria i nr dowodu osobistego: ………………………………… PESEL: ……………………………….
NIP: …………………………………………… REGON: ……………………………………………...
adres: ……………………………………………………………………………………..........................
nr telefonu: …………………………………………….. adres e-mail: …………………………………
2. Zakres wniosku
- demontaż, odbiór, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest – ……..(wpisz tak lub nie)
- odbiór, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest – ……….… (wpisz tak lub nie)

3. Miejsce wytworzenia i zdeponowania wyrobów zawierających azbest
rodzaj zabudowania: ……………………………………………………………………………………..
                                                         /budynek mieszkalny, gospodarczy, mieszkalno-gospodarczy/
miejscowość, ulica i nr domu / nr nieruchomości gdzie został przeprowadzony lub będzie przeprowadzony demontaż wyrobów:
…………………………………………………………………………………………………................
obręb, nr ewidencyjny działki: …………………………………………………………………………...
tytuł prawny do nieruchomości: …………………………………………………………………………
                                                                        / własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny/
4. Rodzaj wyrobów: …………………………………………………………………………………….
                                                        /płyty eternitowe płaskie, faliste, inny wyrób zawierający azbest/
5. Ilość materiałów budowlanych zawierających azbest [m2]: ………………………………………
6. Pochodzenie wyrobów: ………………………………………………………………………………
                                                                          /pokrycie dachowe, elewacja budynku, inne/
7. Planowany termin rozpoczęcia i zakończenia robót demontażowych ww. wyrobów: 
Rozpoczęcie - ………………………………… Zakończenie - …………………………………………
(Uwaga: wyroby przygotowane do odbioru powinny być odpowiednio zabezpieczone i oznakowane zgodnie   z obowiązującymi zasadami oraz złożone w sposób uporządkowany i w miejscu umożliwiającym dojazd specjalistycznego pojazdu mechanicznego):

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem/am zgodnie z prawdą oraz zapoznałem/am się z treścią „Programu usuwania wyrobów zawierających azbest dla Gminy Gryfino na lata 2009-2032 – Aktualizacja I” oraz z Regulaminem udzielania pomocy finansowej w usuwaniu wyrobów zawierających azbest, dostępnych w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie internetowej Urzędu Miasta i Gminy Gryfino lub w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Gryfino. 

   …………………………………………….
                                                                                                                                    (data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości
2) dokument zawierający zgodę współwłaścicieli nieruchomości
3) kopia umowy cywilno - prawnej na zdemontowanie wyrobów stanowiących przedmiot wniosku zawartej  z przedsiębiorcą posiadającym stosowną decyzję w tym zakresie, którą należy załączyć do wniosku
4) w przypadku zarządcy nieruchomości umowę o potwierdzenie zarządu nieruchomością
5) kopia pozwolenia na rozbiórkę lub zgłoszenie rozpoczęcia robót budowlanych
Uwagi: Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Interesantów w  budynku Urzędu Miasta i Gminy Gryfino ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino.