Gryfino, dnia ....................................... roku
...................................................................................
 / imię i nazwisko /nazwa firmy 
w przypadku osób prawnych/

..........................................................................
           / adres  siedziba firmy /
.........................................................................

.........................................................................
                   / telefon /										
                                                                                                  Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                   Gryfino

Wniosek
 o wydanie zezwoleń na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych do spożycia     
                                         poza miejscem lub w miejscu sprzedaży
                       
Oznaczenie rodzaju zezwolenia, (okres na jaki ma być wystawione zezwolenie)    

………………………………………………………………………………………………………………………………………………  sklep/gastronomia

Rodzaje napojów alkoholowych:
-      "A"- do 4/5 %  zawartości alkoholu oraz piwa,
-      "B"- powyżej 4/5% do 18% zawartości alkoholu  (z wyjątkiem piwa),
-      "C"- powyżej 18% zawartości alkoholu   (niepotrzebne skreślić).
Oznaczenie przedsiębiorcy,  siedziba  (w przypadku ustanowienia pełnomocnika podać imię, nazwisko i adres) ...............................................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców: NIP/KRS …………………………….…………………............................

Przedmiot działalności  gospodarczej ..................................................................................................

Adres punktu sprzedaży ...........................................................................................................................

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) 

..........................................................................................................................................................................

Załączniki:
- dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów  alkoholowych. 
- pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie  zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
- decyzję właściwego, państwowego, inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust.1  pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia 
( Dz. U. 2017, poz. 149 ). 

                                                                                                           ………..…...................................................................
                                                                                                          / Czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika /