Gryfino, dnia ................................. roku
............................................................................
/ imię i nazwisko / nazwa firmy 
w przypadku osób prawnych /

...........................................................................
              /adres  siedziby firmy/

.........................................................................

……..………………………………………………………
                          /NIP/
..........................................................................
                      / telefon /				
                                                                                                               Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                           	       Gryfino

Oświadczenie

     W związku z art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu 
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r.  poz. 487 ze poźn. zm.), 
po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy oświadczam, że w roku ......................... wartość sprzedaży napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży  

.............................................................................................................................................................
/rodzaj punktu oraz dokładny adres/
wyniosła: 
-  do    4,5%     zawartości     alkoholu      oraz      piwa ..................................zł      
   słownie: .................................................................................................................................................
- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu /z wyjątkiem piwa/......................................zł 
   słownie: ................................................................................................................................................
- powyżej     18%     zawartości     alkoholu ................................. zł
   słownie:..............................................................................................................................................
- ogółem ............................................ zł
         słownie: ………...................................................................................................................................

			        .........................................................
                                                                                                                                     / podpis /

Załączniki: do oświadczenia należy dołączyć wydruk kasy fiskalnej o rocznej sprzedaży (dla każdego rodzaju alkoholu oddzielnie) napojów alkoholowych -  stan na dzień 31grudnia danego roku. 

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być złożone  do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego 
2.	Zgodnie z art. 18 ust. 12 pkt. 5 ww ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa w art. 111 ust. 7,  art. 18 ust.12a i 12b. 
3.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości  sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim
4.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 ww ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.