Gryfino, dnia ……………………………..
..........................................................
 / imię i nazwisko, nazwa firmy/

..........................................................
                     / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										

PESEL …………………….………………                                   Burmistrz Miasta i Gminy  
	                          GRYFINO

WNIOSEK

 o udzielenie pisemnej informacji o przedsiębiorcach

	Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia dotyczącego działalności gospodarczej zakończonej  przed 1 lipca 2011 r.    przeze mnie /   przez innego  przedsiębiorcę,  która  była zarejestrowana pod nr wpisu………………………..

...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy)

...............................................................................................................................................................................
(nazwa firmy, adres działalności)
inne żądane informacje w zakresie w/w wpisu: ......................................................................................  …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….                    

Zaświadczenie jest wymagane w celu złożenia w …................................................................................. ………………………………………………………...............................................................................................................Zaświadczenie odbiorę   osobiście /  za pośrednictwem poczty ma być przesłane na adres: .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

                                                                   …..........................................
                                                                    (podpis wnioskodawcy )