Gryfino, dnia ...............................
..........................................................
        / imię i nazwisko /

..........................................................
             / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										

                                                                               Burmistrz Miasta i Gminy
								               G r y f i n o

Wniosek 
o zwrot zwaloryzowanej kaucji mieszkaniowej

                            W związku z wykupem lokalu mieszkalnego  nr ....................... , położonego 
w budynku przy ul. ............................................ w miejscowości ...................................,  proszę  
o   zwrot zwaloryzowanej kaucji mieszkaniowej, wpłaconej w dniu ............................................. .
W załączeniu przedkładam dowód wpłaty ww. kaucji.

                                        
                                                                                                             ...................................................    
                                                                                                                             /podpis/