Załącznik do wniosku o udzielenie licencji

Gryfino, dnia ................................................

...........................................................................
(imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)
...........................................................................
...........................................................................
(siedziba i adres przedsiębiorcy)

NIP ………………………					

OŚWIADCZENIE
o niekaralności

	Ja, niżej podpisany oświadczam, że:

a)	nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne:  przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku, warunkom pracy i płacy oraz innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu,
b)	nie zostało wydane w stosunku do mnie orzeczenie zakazujące wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA

	Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony, w postępowaniu administracyjnym, w sprawie udzielenia licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób, w zakresie przewozu osób taksówką.

		

						……….……………………………………………………
	                                                                   (czytelny podpis przedsiębiorcy)