………………………………………					(MIEJSCOWOŚĆ, DATA)

		BURMISTRZ MIASTA I GMINY
				GRYFINO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 70b ust.7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.           z 2016 r. poz. 1943 z późn. zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia                              do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i Nazwisko: ....................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: .............................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: .................................................................................

4. Numer telefonu oraz numer faksu: ............................................................................

5. NIP: ......................................................................................................................

6. Adres zamieszkania: ................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .............................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................

3. Data urodzenia: .........................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

 9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
      ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych 
•	umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopia dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego zdanie egzaminu
•	formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
•	sprawozdania finansowe za okres 3 lat obrotowych (w określonych w rozporządzeniu przypadkach)
•	zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, oświadczenie o uzyskanej pomocy lub oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy w ciągu bieżącego oku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających. 	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić
**) potwierdzenie, przez właściwą instytucję, faktu realizacji przez młodocianego pracownika  obowiązkowego dokształcania teoretycznego.