.......................................................						         ……………………………………
(imię/imiona i  nazwisko)								 miejscowość, data
									
......................................................
(adres do korespondencji)

......................................................
......................................................
(telefon kontaktowy)

Burmistrz
Miasta i Gminy Gryfino

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

Proszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.
Jestem zatrudniona/y w: ................................................................................................................................................................
( pełną nazwa i adres szkoły/przedszkola)
na stanowisku ........................................................................................................................................
( przedmiot nauczany/ rodzaj prowadzonych zajęć w okresie  stażu)

Staż odbyłem/am w wymiarze 2 lata i 9 miesięcy w okresie od ……........................................... 
do …...………....................……

Zgodnie z art. 9g ust. 5 ustawy z dnia 21 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U.
z 2016 r. poz. 1379 z późn.zm.) proszę o włączenie do udziału w pracach komisji egzaminacyjnej przedstawiciela związku zawodowego:
................................................................................................................................................................
( nazwa związku)

…………………………………………....
(podpis)

Załączniki:
1)	dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe - poświadczone kopie;
2)	akt nadania stopnia nauczyciela kontraktowego – poświadczona kopia;
3)	zaświadczenie dyrektora szkoły zawierające informację o:
a)	wymiarze zatrudnienia nauczyciela oraz o nauczanym przez niego przedmiocie lub rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu,
b)	dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela,
c)	dacie złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego,
d)	uzyskanej ocenie dorobku zawodowego za okres stażu oraz dacie jej dokonania.