Załącznik  

							Nr sprawy …………………………………….………….

							Data wpływu ……………………………………………

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisana/-y
(imię) ……………………………………………………….. (nazwisko) ………………..…………………….……..…………….
zamieszkała/-y ………………………………………………………………………………………………..……..…….………….
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości Seria ………….………, Nr ...…………..……..………………
wydanym dnia ……………………………………………………, przez  ……………………………………….……………….
matka/ojciec* dziecka urodzonego w dniu …………………………………………….…………………………..….

upoważniam Panią/Pana

(imię) …………………………………………………….….. (nazwisko) ………………………………….……………………….
zamieszkała/-y …………………………………………………………………..…………………………………………………….
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości Seria …………..……, Nr ...……………………………………
wydanym dnia ……………………………………………….………, przez ………………………………..…………………….
do zgłoszenia urodzenia mojego dziecka w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie.
Nadaję dziecku imię/imiona: …………………………………………………………………………………………………..
Imię ojca dziecka brzmi: …………………………………………………………………………….…………………………….
Jednocześnie określam stopień pokrewieństwa ** pomiędzy mną a pełnomocnikiem:
…………………………………………………………………….…..

.…………………..……………………………………………………
(czytelny podpis matki lub ojca)

* niepotrzebne skreślić
** wpisać stopień pokrewieństwa, w przypadku gdy nie zachodzi pokrewieństwo należy wpisać „osoba obca”.