………………………………………….				Gryfino, dnia ……………………
( nazwisko i imię)

………………………………………….
( adres)

telefon: ……………………………

PESEL: ……………………………….				Urząd Miasta i Gminy
								w Gryfinie
								Wydział Organizacyjny

W n i o s e k

o wydanie odpisu świadectwa pracy

Proszę o wydanie odpisu świadectwa pracy.
Dane, którymi osoba ubiegająca się o odpis świadectwa pracy posługiwała się w czasie zatrudnienia:

1.	Nazwisko i imię:	 ………………………………………………………………….

2.	Nazwisko panieńskie: ………………………………………………………………

3.	Data urodzenia	…………………………………………………………………..

4.	Imię ojca: 		…………………………………………………………………..

5.	Okres zatrudnienia: 	………………………………………………………..

6.	Nazwa wydziału, stanowisko: …………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Odpis świadectwa pracy odbiorę*:
•	Osobiście
•	Proszę przesłać na adres:………………………………………………

………………………………………
( podpis wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić