Załącznik nr 1

							Nr sprawy …………………………………….………….

							Data wpływu ……………………………………..…….

Gryfino, dnia ....................................................

................................................................
imię i nazwisko matki/ojca
KIEROWNIK
................................................................. 			URZĘDU STANU CYWILNEGO
adres zamieszkania 					W GRYFINIE

.................................................................
seria i Nr dokumentu tożsamości

..................................................................
organ wydający dokument tożsamości

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa:

Dane dziecka:
Imię (imiona)……………………..……………………………………………………………………………………………..……….
Nazwisko……………………………………………………………………………………………………..…………………………….
Data urodzenia………………….………………………………………………………………………………………………………
Miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………………..…………………

        ………………………………………………………
czytelny podpis matki / ojca