Załącznik nr 2   
								
							Nr sprawy ……………………………….………..……..		
							Data wpływu …………………………….….……..…

................................................................. 		  	Gryfino, dnia ……………………………….…………
imię i nazwisko wnioskodawcy

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adres

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seria i nr dokumentu tożsamości

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organ wydający i data wydania

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numer PESEL

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telefon kontaktowy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na zawarcie małżeństwa  przed upływem terminu, 
o którym mowa w art. 4  Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 788 ze zm.).

Uzasadnienie wniosku:    ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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