Załącznik nr 2  

Nr sprawy: ..............................................			Gryfino, dnia ……….……………………

Data wpływu: …………………………..

1.…………………………………………………		2.………………………………………………
(imię i nazwisko)					(imię i nazwisko)

…………………………………………………		…………………………………………………
(adres)						(adres)

…………………………………………………		…………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)			(seria i nr dokumentu tożsamości)

…………………………………………………		…………………………………………………
(organ wydający i data wydania)			(organ wydający i data wydania)

…………………………………………………		…………………………………………………
(numer PESEL)					(numer PESEL)

…………………………………………………		…………………………………………………
(telefon kontaktowy)				(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam/y Panią/Pana* ………………………….……………………………………….………………………….......

zamieszkałą/ego ………………………………………….………………………………………….………………..…………..…

do reprezentowania mnie/nas przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie                w sprawach związanych z:
1)	umiejscowieniem w polskich księgach stanu cywilnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* na nazwisko/-ska

a) ............................................................................................. Nr...................................................................,

b) ............................................................................................. Nr...................................................................,

2)	uzupełnieniem/sprostowaniem wpisanego aktu w oparciu o dane zawarte w akcie 

urodzenia*, małżeństwa * na nazwisko/-ska  .......................................................................................

oraz do odbioru dokumentów, w tym odpisów sporządzonych aktów stanu cywilnego.

Jednocześnie wskazuję/emy stopień pokrewieństwa między mną/nami 

a pełnomocnikiem** 1.………………………………….……………,  2.……………………………………………………….

Oświadczam/y, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski. 
Czytelny podpis:
1.	  .......................................................
					              
								2.     …....................................................
* właściwe podkreślić
** wpisać stopień pokrewieństwa, w przypadku gdy nie zachodzi stopień pokrewieństwa wpisać „osoba obca”.