Załącznik nr 4
Nr sprawy: ..............................................				   Gryfino, dnia ……….……………………
Data wpływu: ……………..…………………..

1.…………………………………………………		2.………………………………………………
(imię i nazwisko)					(imię i nazwisko)

…………………………………………………		…………………………………………………
(adres)						(adres)

…………………………………………………		…………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)			(seria i nr dokumentu tożsamości)

…………………………………………………		…………………………………………………
(organ wydający i data wydania)			(organ wydający i data wydania)

…………………………………………………		…………………………………………………
(numer PESEL)					(numer PESEL)

…………………………………………………		…………………………………………………
(telefon kontaktowy)				(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam/y Panią/Pana* ..………………………….……………………………………….………………………….....
zamieszkałą/ego ……………………………………………………………………………………….………………..……………
do reprezentowania mnie/nas przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie                w sprawach związanych z:
1)	odtwarzaniem treści aktu stanu cywilnego urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* na nazwisko/-ska
a) ........................................................................... Nr.....................................................................................,
b) ........................................................................... Nr.....................................................................................,
oraz do odbioru dokumentów, w tym odpisów sporządzonych aktów stanu cywilnego.

Jednocześnie wskazuję/emy stopień pokrewieństwa między mną/nami 
a pełnomocnikiem** 1.…………………………………………………,  2.……………………………….…………………….

Oświadczam/y, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski. 
Czytelny podpis:
1.	  .......................................................
					              		2.     …....................................................
*   właściwe podkreślić
** wpisać stopień pokrewieństwa, 
w przypadku gdy nie zachodzi stopień pokrewieństwa wpisać „osoba obca”.