Załącznik nr 1 

Gryfino, dnia …………………..….……………………

...............................................................................
 (nazwisko i imię wnioskodawcy/pełnomocnika*)

...............................................................................		Nr sprawy: ........................................................ (adres zamieszkania, nr telefonu)		
							Data wpływu: …………………………………………..
...............................................................................

   KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
   W GRYFINIE

WNIOSEK
w sprawie sprostowania aktu

Proszę  o  sprostowanie  w  akcie  urodzenia* / małżeństwa* /zgonu*  sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie pod numerem ………………………………..… ........................................................... na  nazwisko(a)…………………………………..........................................
w którym błędnie wpisano: .......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
winno być: .....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Sprostowania proszę dokonać na podstawie .......................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że stroną/stronami (uczestnikami) w postępowaniu są:

…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………...
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres
………………………………………………..…………………………………………………..……………………………………………. 

………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………….

…………………………...…...…........…………………
     podpis wnioskodawcy /pełnomocnika/*

* właściwe podkreślić 	

Załączniki:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew)........................................................... 
2. Pełnomocnictwo .......................................................................................................................................
3. Inne ..............................................................................................................................................................