Załącznik Nr 2 

Nr sprawy: ......................................................... 
Gryfino, dnia ……………………….…………………… 
………………………………………………………… 
(imię i nazwisko) 
…………………………………………………………
(adres) 
………………………………………………………… 
(seria i nr dokumentu tożsamości) 
…………………………………………………………
(organ wydający i data wydania)
…………………………………………………………
 (numer PESEL) 
…………………………………………………………
(telefon kontaktowy) 
P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana *……………………….……………..….….…………………………………..……….. zam. ……………………………………………………………..…….……………………..……..…………. leg. się dowodem osobistym nr …………………………………….…….…… wydanym przez: …….…….………..………………………... dnia ………………………………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie w sprawie sprostowania aktu ………………………………………..…………… nr ……………………………………………………….........................................................................................……. na nazwisko/a: ………………………………………………………………………………….. w szczególności do składania wszelkich oświadczeń, wniosków, odbioru decyzji odmownej oraz odpisu skróconego*/zupełnego* aktu stanu cywilnego. 

……………………………………………………              
                                    (czytelny podpis)