Załącznik Nr 1

Gryfino, dnia.....................................................
......................................................................
(imię i nazwisko) 

..................................................................... 		Nr sprawy: ........................................................
(adres)
							Data wpływu: …………………………………………..
..................................................................... 				
(telefon)	

Dane z dowodu osobistego lub paszportu 

Nr  ……………………………………………………			Kierownik

wydany przez …………………………………. 			Urzędu Stanu Cywilnego

w dniu ……………………………………………..			w Gryfinie

WNIOSEK
O NANIESIENIE WZMIANKI DODATKOWEJ ORZECZENIA DOTYCZĄCEGO
ROZWODU*, SEPARACJI*, UNIEWAŻNIENIA MAŁŻEŃSTWA*
WYDANEGO PRZEZ SĄD PAŃSTWA NALEŻĄCEGO DO UNII EUROPEJSKIEJ

Proszę o wpisanie w formie wzmianki dodatkowej orzeczenia sądu państwa należącego do UE (za wyjątkiem Danii) ...………………………………………………..……………………….………
w akcie małżeństwa Nr ………………………………..…….………..…/……………..………….. sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie na nazwisko: ……….…………………………………………………….
Typ orzeczenia: ………………………………….…………………………………………………………………….……………….
Nazwa organu wydającego orzeczenie: ………….…………………………………….………………….………………
Miejscowość …………………………………………………..……….….., państwo ……………..…………….…….…….....
Data wydania orzeczenia ………………………., Sygn. akt …………………………….…………………….……….....
Data prawomocności orzeczenia …….......………………………..………………………………..……...………………

W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do naniesienia stosownej adnotacji:
1)	oryginał zagranicznego orzeczenia wraz z klauzulą prawomocności. 
2)	świadectwo określone w art. 39 Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003. 
3)	oryginał urzędowego tłumaczenia w/w dokumentów dokonany przez tłumacza przysięgłego lub w przypadku osób 
4)	będących poza granicami Polski przez Konsula. 

……………………………..………………… 
Podpis wnioskodawcy

Opłata skarbowa:
•	za wpisanie wzmianki dodatkowej – 11,00 zł.
•	w przypadku działania przez pełnomocnika – 17,00 zł 

* niepotrzebne skreślić