Załącznik nr 1 

Gryfino, dnia.....................................................
......................................................................
(imię i nazwisko) 

..................................................................... 		Nr sprawy: ........................................................
(adres)
							Data wpływu: …………………………………………..
..................................................................... 				
(telefon)	

Dane z dowodu osobistego lub paszportu:

Nr  ……………………………………………………			Kierownik

wydany przez ………………………….………. 			Urzędu Stanu Cywilnego

w dniu ……………………………………….……..			w Gryfinie

WNIOSEK
O NANIESIENIE WZMIANKI DODATKOWEJ W OPARCIU
O PRZEPISY KODEKSU POSTEPOWANIA CYWILNEGO ORZECZEŃ SĄDÓW PAŃSTW OBCYCH WYDANYCH PO 01 LIPCA 2009r.

Proszę o wpisanie w formie wzmianki dodatkowej orzeczenia sądu/innego organu                w akcie małżeństwa Nr …..………………………………………………………………………..….…, sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie  na nazwisko ………...............................................................
Typ orzeczenia: rozwód*, separacja*, unieważnienie małżeństwa* 
Nazwa organu wydającego orzeczenie: ..................................................................................................
Miejscowość...................................................................,  państwo ............................................................
Data wydania orzeczenia ................................... Sygn. akt .....................................................................
Data prawomocności orzeczenia .............................................................................................................
W sprawie, w której zapadł wyrok rozwodowy brałem/łam udział (osobiście, poprzez pełnomocnika) i nie byłem/łam pozbawiony/a możliwości obrony. 
Wyrok nie jest zaoczny i druga strona była poinformowana o toczącym się postępowaniu i niebyła pozbawiona możliwości obrony. 
Przed sądem polskim nie toczyło się postępowanie o rozwód mojego małżeństwa                 z ........................................................................................................................................................................
	Jednocześnie oświadczam, że orzeczenie o rozwodzie nie było wcześniej wpisane przeze mnie jak i współmałżonka do ksiąg stanu cywilnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.
		 Informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i nie naruszają art. 233 
i 272 Kodeksu karnego (dot. fałszywego zeznania i wyłudzenia poświadczenia nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego).	

W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do naniesienia powyższej wzmianki, wymienione w art. 1147 § 1 i 2 Kodeksu postępowania cywilnego: 
1)	oryginał zagranicznego orzeczenia,
2)	dokument stwierdzający, że orzeczenie jest prawomocne, chyba że prawomocność orzeczenia wynika z jego treści,
3)	oryginał urzędowego tłumaczenia w/w dokumentów dokonanych przez tłumacza przysięgłego lub w przypadku osób będących poza granicami Polski przez konsula,

………………………………..………………… 
Podpis wnioskodawcy

Opłata skarbowa:
•	za wpisanie wzmianki dodatkowej – 11,00 zł.
•	w przypadku działania przez pełnomocnika – 17,00 zł 

* niepotrzebne skreślić