Załącznik nr 1

.....................................................................................	Gryfino, dnia..................................................... 
(Imię i nazwisko wnioskodawcy/pełnomocnika*)

...................................................................................... 	Numer sprawy:.................................................
(adres)                                                                                                                       
                 						Data wpływu:. ….……………………………………..
......................................................................................                                                       
(telefon)
               Kierownik 
 Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

WNIOSEK O WYDANIE ODPISU
skróconego, zupełnego, na druku międzynarodowym*

Odpis dotyczy: mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i), babci, dziadka, matki, ojca, wnuka, wnuczki, innej osoby - (pełnomocnictwo - interes prawny)*
w celach: alimentacyjnych, do zawarcia związku małżeńskiego, do rozwodu/separacji, dowodu osobistego, majątkowych, meldunkowych, paszportowych, spadkowych, szkolnictwa, świadczeń socjalnych, ubezpieczenia społecznego, ubezpieczenia zdrowotnego, ubezpieczenia dodatkowego, zatrudnienia/* 
inne cele: …………………………………………………………………………………….…. * właściwe podkreślić

Proszę o wydanie odpisu:
aktu urodzenia - nazwisko, imię, data urodzenia 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………....

aktu małżeństwa - nazwisko i imię, data małżeństwa 
………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................………………....

aktu zgonu - nazwisko i imię, data zgonu 
………………………………………………………………………………...……………….....................................................................................................................................................................................................................................
               
                             ……..................................................................
      (podpis wnioskodawcy) 

Załączniki:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew)....................................................
2. Pełnomocnictwo ………….……..……………………………………………………………………………………..…...
3. Inne …………………..……………………………………………………………………………..………………………………

Potwierdzam odbiór ww. odpisu:          		……..................................................................
      (podpis wnioskodawcy) 

……..................................................................
      (podpis pracownika wydającego odpis)