Załącznik Nr 2  

Nr sprawy: ........................................................ 

Gryfino, dnia …………………………………………… ………………………………………………………… 
(imię i nazwisko) 
………………………………………………………… 
(adres) 
………………………………………………………… 
(seria i nr dokumentu tożsamości) 
…………………………………………………………
(organ wydający i data wydania)
 …………………………………………………………
 (numer PESEL) 
…………………………………………………………
 (telefon kontaktowy) 

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana* .……………………………………………….……………………………………….. zam. …………………………………………………………………….………………………..………… leg. się dowodem osobistym nr ………………………..…………….…… wydanym przez: ………………………………...……………… dnia ……………………….……………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie w sprawie wydania zaświadczenia, uwierzytelnionego/ nieuwierzytelnionego* odpisu, wypisu, wyciągu i reprodukcji z ksiąg stanu cywilnego, dokumentów zbiorowych i skorowidzów* 
na nazwisko/a  ..……………………………………………………………………………………………………………….…… 

……………………………………………………… 
(czytelny podpis) 

* właściwe podkreślić