Załącznik Nr 1
     
………………………………………….…… 			
imię i nazwisko wnioskodawcy 				Gryfino, dnia………….…………….……..……

………………………..……………………… 			Nr sprawy: ................................................        
adres 

………………………………………………… 
seria i nr dokumentu tożsamości
 
……………………………..………………… 
organ wydający i data wydania 

…………………………..…………………… 
numer PESEL 

………………………………………..……… 
telefon kontaktowy 
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego 
w Gryfinie 

Proszę o wydanie: zaświadczenia, uwierzytelnionego odpisu, wypisu, wyciągu 
i reprodukcji z ksiąg stanu cywilnego, dokumentów zbiorowych, skorowidzów* 
	Zaświadczenia lub uwierzytelnione odpisy, wypisy, wyciągi i reprodukcje z ksiąg stanu cywilnego, dokumentów zbiorowych i skorowidzów wydawane są wyłącznie po wykazaniu interesu prawnego. Cel wydania wnioskowanego dokumentu: 
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Dane poszukiwanej osoby/osób: imię i nazwisko, nazwisko rodowe: ........................................................................................................................................................................... 
imiona rodziców, nazwisko rodowe matki: ...........................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia/ małżeństwa / zgonu: ........................................................................................................................................................................... 
miejsce zamieszkania: 
........................................................................................................................................................................... 

……………..………………………………………… 
                  data i czytelny podpis: