Gryfino, dnia ………………………..………………….
Nazwisko, imię ........................................................
....................................................................................
Adres ........................................................................
....................................................................................
Telefon ....................................................................
PESEL …………………………………………………………...

Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

WNIOSEK
o zameldowanie na pobyt stały / czasowy

Proszę o zameldowanie na pobyt stały/czasowy (podać kogo dotyczy wniosek)
1.	...............................................................................................................................
2.	...............................................................................................................................
3.	...............................................................................................................................
4.	...............................................................................................................................
w lokalu/budynku przy ulicy …………………………………………………………………………………………..………… 
w …………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

Wniosek uzasadniam:

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

………………………......................................... 
(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku załączam:
1.	Formularz „zgłoszenie pobytu stałego” / „zgłoszenie pobytu czasowego”.