Nazwisko, imię ....................................................................   	Gryfino, dnia……………………………..........
Adres .....................................................................................
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Seria i nr dowodu osobistego………………………………….
PESEL												

Wniosek o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych

Proszę o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych dotyczącego: 
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Uzasadnienie wydania zaświadczenia:

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(czytelny podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika wnioskodawcy*)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

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Adnotacje urzędowe:

Numer zaświadczenia:………………………………

Podpis osoby wydającej: ……………………………