WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW

Gryfino, dnia.........................................................................

.................................................................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
..................................................................................................
(adres wnioskodawcy — miejscowość)
..................................................................................................
(adres wnioskodawcy — ulica, nr domu i nr lokalu)

Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 15) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców:

1)	nazwisko i imię (imiona):

...........................................................................................................................................................................
2)	adres zamieszkania:

miejscowość...................................................................................................................................................

ulica..................................................................................................................................................................

nr domu..........................................................nr mieszkania.......................................................................

...........................................................
(podpis wnioskodawcy)

Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu,                 a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu, ujęciu w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 22 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy).