……………………………….				Gryfino, dnia ……………………
( nazwisko i imię)

……………………………….
( nazwisko panieńskie)
……………………………….
( adres)

telefon: ……………………….

PESEL: ………………………				Urząd Miasta i Gminy
								       w Gryfinie

W n i o s e k

o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu

Proszę o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, które jest mi potrzebne 
do …………………………………………………………………………………………..

Dane, którymi osoba ubiegająca się o zaświadczenie posługiwała się w czasie zatrudnienia:

1.	Nazwisko i imię:	 ……………………………………………………

2.	Data urodzenia	…………………………………………………….

3.	Imię ojca: 		…………………………………………………….

4.	Okres zatrudnienia: 	…………………………………………………….

5.	Nazwa wydziału, stanowisko: ……………………………………………

………………………………………………………………………………..

Zaświadczenie odbiorę*:
•	Osobiście
•	Proszę przesłać na adres:…………………………………………..

………………………………………
           ( podpis wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić

Załączniki:
1.	kserokopia świadectwa pracy
2.	legitymacja ubezpieczeniowa  (do wglądu)