ࡱ > Y [ X q` .R bjbjqPqP 8Z : : : < < < < < < < P ( P 0 h 9 Q < < < [ < < < < 2 R L q 0 X : < P P P P P P P P P < < < < < < WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od dnia 1 stycznia 2005 r. do dnia 30 czerwca 2005 r. 1. Dane wnioskodawcy ..................................................................................... .......................................... i m i i n a z w i s k o r o d z i c a ( o p i e k u n a p r a w n e g o ) t e l e f o n . . & & & & & & & & & . . . . . . . . . . & & & & & & & & & & & & & . . & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . & & & & & & & . . . . . & . . & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m i e j s c e z a m i e s z k a n i a 2 . D a n e o s o b y u b i e g a j c e j s i o s t y p e n d i u m N a z w i s k o i i m i u c z n i a P E S E L u c z n i a D a t a u r o d z e n i a N a z w i s k o i i m i o j c a N a z w i s k o i i m i m a t k i N a z w a i a d r e s s z k o By / p l a c w k i M i e j s c e z a m i e s z k a n i a u c z n i a n a t e r e n i e g m i n y G r y f i n o 3 . D a n e u z a s a d n i a j c e p r z y z n a n i e s t y p e n d i u m R o d z i n a m o j a s k Ba d a s i z n i |e j w y m i e n i o n y c h o s b , p o z o s t a j c y c h w e w s p l n y m g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m : L . p . N a z w i s k o i i m i S t o p i e D p o k r e w i e Ds t w a D a t a u r o d z e n i a D o c h d ( W y m a g a n e z a [w i a d c z e n i e , s p o s b o b l i c z a n i a d o c h o d u n a o d w r o c i e ) D o c h d Bc z n y D o c h d n a 1 o s o b w r o d z i n i e U w a g a d o o k r e [l e n i a d o c h o d w : W p r z y p a d k u u b i e g a n i a s i o s t y p e n d i u m s z k o l n e d l a u c z n i a , k t r e g o r o d z i n a k o r z y s t a z e [w i a d c z e D p i e n i |n y c h z p o m o c y s p o Be c z n e j , z a m i a s t z a [w i a d c z e n i a o w y s o k o [c i d o c h o d w p r z e d k Ba d a s i z a [w i a d c z e n i e o k o r z y s t a n i u z e [w i a d c z e D p i e n i |n y c h z p o m o c y s p o Be c z n e j . 4 . I n f o r m a c j a o i n n y c h s t y p e n d i a c h z e [r o d k w p u b l i c z n y c h C z y u c z e D p o b i e r a i n n e s t y p e n d i u m o c h a r a k t e r z e s o c j a l n y m z e [r o d k w p u b l i c z n y c h : T A K ( N I E ( , j e [l i T A K , t o j a k i e i w j a k i e j w y s o k o [c i & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . & & & & & . . 5 . I n f o r m a c j a o p o |d a n e j f o r m i e [w i a d c z e n i a i n n e j n i | p i e n i |n a ( w Ba [c i w e p o d k r e [l i ) W p r z y p a d k u [w i a d c z e n i a w f o r m i e i n n e j n i | p i e n i |n a w n i o s k u j o p o m o c m a t e r i a l n w f o r m i e ( w Ba [c i w e p o d k r e [l i ) : - c a Bk o w i t e g o l u b c z [c i o w e g o p o k r y c i a k o s z t w u d z i a Bu w z a j c i a c h e d u k a c y j n y c h , w t y m w y r w n a w c z y c h , w y k r a c z a j c y c h p o z a z a j c i a r e a l i z o w a n e * i j " V f v > l T b ` | ~ * , . 6 8 L N P F I J J J J 4K 6K K K ^L L ٹ٩٩١閍ٍ hPB H*OJ QJ hPB CJ H*OJ QJ U hPB CJ j chPB CJ hPB >*CJ hPB >*CJ hPB CJ hPB CJ hPB OJ QJ hPB H*hPB hPB H*hPB 56 hPB CJ hPB 5:CJ hPB :CJ" 4 * i j # v > l n $If gdPB $If gdPB dh `gdPB ^gdPB dh gdPB gdPB $a$gdPB gdPB .R n p $If gdPB n kd $$If F 0 %u( P 0 4 F a j a a $If gdPB kd $$If F \ %u(A A 0 4 F a $If gdPB n kdd $$If F 0 %u( P 0 4 F a L N $If gdPB n kd $$If F 0 %u( P 0 4 F a N P $If gdPB n kd $$If F 0 %u( P 0 4 F a 6 T b w k k k k _ k $$If a$gdPB $$If a$gdPB dh `gdPB dh gdPB gdPB n kdb $$If F 0 %u( P 0 4 F a Y M M M M M $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a " W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a " $ & ( * , . W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a . 0 2 4 6 8 : W K K K K K $$If a$gdPB kd $$If F r uQn( 0 4 F a : < > @ B D F W K K K K K $$If a$gdPB kd| $$If F r uQn( 0 4 F a F H J L N P R W K K K K K $$If a$gdPB kdh $$If F r uQn( 0 4 F a R T V X Z \ ^ W K K K K K $$If a$gdPB kdT $$If F r uQn( 0 4 F a ^ ` | ~ W N N $If gdPB kd@ $$If F r uQn( 0 4 F a ~ v $$If a$gdPB $If gdPB t kd, $$If F 4 0 un(m 0 4 F af4 ~ N P x x o o j e j j \ ^gdPB gdPB gdPB ^gdPB $Bdh ^`Ba$gdPB t kd $$If F 4 0 un(m 0 4 F af4 F G I J J J J 6K K ^L L L M bM $dh $If a$gdPB $dh $If a$gdPB dh $If gdPB dh $If gdPB $If gdPB gdPB `gdPB ^gdPB w s z k o l e w r a m a c h p l a n u n a u c z a n i a , a t a k |e u d z i a Bu w z a j c i a c h e d u k a c y j n y c h r e a l i z o w a n y c h p o z a s z k o B, - p o m o c y r z e c z o w e j o c h a r a k t e r z e e d u k a c y j n y m , w t y m w s z c z e g l n o [c i z a k u p u p o d r c z n i k w , - w p r z y p a d k u u c z n i w s z k B p o n a d g i m n a z j a l n y c h o r a z s Bu c h a c z y k o l e g i w n a u c z y c i e l s k i c h , n a u c z y c i e l s k i c h k o l e g i w j z y k w o b c y c h i k o l e g i w p r a c o w n i k w s Bu |b s p o Be c z n y c h - w f o r m i e c a Bk o w i t e g o l u b c z [c i o w e g o p o k r y c i a k o s z t w z w i z a n y c h z p o b i e r a n i e m n a u k i p o z a m i e j s c e m z a m i e s z k a n i a . 6 . O p i n i a d y r e k t o r a s z k o By l u b p l a c w k i & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & p o d p i s d y r e k t o r a s z k o By / p l a c w k i 7 . M i e j s c e i t e r m i n s k Ba d a n i a w n i o s k w W n i o s k i m o g b y s k Ba d a n e w W y d z i a l e E d u k a c j i i S p r a w S p o Be c z n y c h U r z d u M i a s t a i G m i n y w G r y f i n i e u l . N i e p o d l e g Bo [c i 2 0 , p o k . 6 l u b p r z e s Ba n e p o c z t , w t e r m i n i e d o 3 1 s t y c z n i a 2 0 0 5 r o k u . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O [w i a d c z a m , |e p o w y |s z y w n i o s e k z o s t a B w y p e Bn i o n y z g o d n i e z p r a w d i |e j e s t e m [w i a d o m y o d p o w i e d z i a l n o [c i k a r n e j w y n i k a j c e j z a r t . 2 3 3 k o d e k s u k a r n e g o z a z e z n a w a n i e n i e p r a w d y l u b z a t a j e n i e p r a w d y . & & & & & & & & & & & & . . . . . . . . . . . & . P o d p i s w n i o s k o d a w c y L L M bM dM fM M M ,O .O 0O