Gryfino, dn…………………………………
………………………………………..………...........……..…
Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy

Adres …….............................................................

Telefon ................................................................
 
Adres e-mail:……................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

................................................................................................................................................................................
(przedmiot inwestycji)
...............................................................................................................................................................................
(nazwa organu administracji)

Inwestor:
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres ubiegającego się o przeniesienie decyzji)

na podstawie art. 63 ust.5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2020 r. poz. 293 ze zmianami), zwracam się o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy wydanej przez:
……………………………………………………………………………………………………………………........................................

...............................................................................................................................................................................
(wymienić organ, który ją wydał)

nr decyzji o warunkach zabudowy ..................................... wydana dnia ................................................
na  rzecz....................................................................................................... 
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

1. Przedkładam następujące załączniki:
¦   kopia decyzji o warunkach zabudowy 

...............................................................
(podpis wnioskodawcy)	

A. Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:

Ja ......................................................................................................................................................................... 
        (imię i nazwisko lub nazwa inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzjo o warunkach zabudowy 

...............................................................................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

na rzecz ..............................................................................................................................................................
 	(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego z wnioskiem)

………………………………...........................................
(podpis inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja )

B. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:

Ja ..........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji ubiegającego się o przeniesienie decyzji)

oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy   ..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

wydanej na rzecz .............................................................................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

……………….…………..........................................
(podpis ubiegającego się o przeniesienie decyzji)