Gryfino, dnia......................................
............................................................................
...........................................................................
...........................................................................
  Imię,   nazwisko,  adres  / nazwa
tel .....................................................................

adres e-mail .....................................................

BURMISTRZ MIASTA I GMINY GRYFINO
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

	Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego  Miasta i Gminy Gryfino dla działki Nr........................................... położonej w obrębie ...............................................................

Powyższe wypis i wyrys przedłożę  w  ................................................................................................................
celem....................................................................................................................................................................

                                                                                       ..........................................................
                                                                                                              /   Podpis  /