Gryfino, dnia ...................................... roku

.......................................................................
       /imię i nazwisko, nazwa firmy 
      w przypadku osób prawnych/

.......................................................................

………………………………………………………….
           /adres, siedziba  firmy/

.......................................................................
       /nr telefonu/adres e-mail/1)

Burmistrz Miasta i Gminy
                Gryfino

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO 

                 Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom 2)  zlokalizowanemu/-nym3) w miejscowości .............................................................................. na działce ewidencyjnej ......................... w obrębie ............................................................ 

Załącznik:
Kopia mapy 3…………………………..……………..………………….… w skali ………..………………….……., 
na której kolorem .…………………………...….……  wyróżniono budynek/budynki3)  będący przedmiotem wniosku.

                                                                                                 ............................................... 
                                                                                                     /podpis wnioskodawcy/4) 

1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku
 i załatwienia sprawy. 
2) i 3) Niepotrzebne skreślić
4) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.