Gryfino, dnia ..................2019 r.
.............................................................
.............................................................
pełne dane wnioskodawca
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino

WNIOSEK O 
ZEZWOLENIE NA CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO/UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ, REKLAM*

Prosimy o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowości, lokalizacja zajmowanego pasa drogowego)
1.	Rodzaj robót: 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(dokładne określenie robót)
2.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót:
jezdnia -		dł. ................. m	szer. ................. m	pow. ................. m2
rodzaj nawierzchni	............................................................................................
inne elementy -	dł. ................. m	szer. ................. m	pow. ................. m2
.................................	rodzaj nawierzchni	................................................................................
(chodnik, ścieżka rowerowa, parking, zatoka itp.)
.................................	rodzaj nawierzchni	................................................................................
(pobocze, pas zieleni itp.)
3.	Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku robót (może być w formie zestawienia tabelarycznego jako załącznik do wniosku):
jezdnia 									- ……............ m2. 
chodnik, ścieżka rowerowa, pobocze, pas zieleni, zatoka,* ……………………. -  .................m2

Umieszczenie przedmiotowych urządzeń od dnia ……………… do dnia .........................
Odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 roku – w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem /Dz. U. Nr 177, poz. 1729/ - jest zgodnie z § 11 pkt 2) jednostka organizacyjna prowadząca prace, reprezentowana przez:
Pana/Panią ................................................................................................................................, zamieszkała/y w ......................................................................................................................., nr DO ..............................................,  nr tel. ........................................
Zatrudniony/a w ........................................................................................................................... 
(nazwa i adres przedsiębiorstwa)
4.	Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od ............................ do .................................. Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie go protokółem odbioru do tutejszego zarządcy.

Do wniosku dołącza się:
1.	Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, w przypadku umieszczenia reklamy – z podaniem jej wymiarów.
2.	Szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
3.	Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez organ zarządzający ruchem na drodze, w przypadku gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
4.	Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000  z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
5.	Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu – wraz z oświadczeniem o posiadaniu aktualnego pozwoleniem na budowę lub zgłoszenia robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej 

Wykonawca stwierdza, iż posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenie terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.......................................................................................................................................................
(podpis i pieczątka kierownika jednostki				(podpis i pieczątka kierownika robót)
organizacyjnej występującej z wnioskiem)

Uwagi:
1.	Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie czasowe zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej należy złożyć w terminie umożliwiającym jego rozpatrzenie tj. co najmniej 1 miesiąc przed planowanym zajęciem pasa drogowego, a w przypadku spraw szczególnie skomplikowanych 2 miesiące – art. 35 § 3 kpa.
2.	Opłata zostaje naliczona z zastosowaniem obowiązujących stawek zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 27 maja 2004 r. nr XXII/300/04 /Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego Nr 43, poz. 803/.
3.	Przed upływem terminu, za który naliczone zostały opłaty roczne umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej, strona zobowiązana jest do wystąpienia z wnioskiem o naliczeniu opłat z tego tytułu za następny okres.