………………………………
	               (miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o potwierdzenie posiadania tytułu prawnego do zajmowanego lokalu, 
wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy

I.	Wnioskodawca
1.	Imię i nazwisko	…………………………………………………
2.	Adres lokalu	…………………………………………………
3.	Stopień pokrewieństwa z głównym najemcą	…………………………………………………
4.	Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu	…………………………………………………

II.	Osoby zamieszkujące z wnioskodawcą: 

Lp.	Osoby zamieszkałe	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	Data zameldowania na pobyt stały	
		wnioskodawca			

					

					

					

III.	Stan cywilny wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć):
 żonaty/mężatka
 kawaler/panna
 rozwiedziony (-a)
 wdowiec/wdowa

IV.	Adres zameldowania współmałżonka (w przypadku braku zameldowania z wnioskodawcą):
………………………………………………………………………………………………………

V.	Uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przedkładam w załączeniu (właściwe zaznaczyć):

 kserokopię umowy najmu,
 kserokopię dokumentu poświadczającego tytuł prawny do lokalu zajmowanego przez małżonka

	……………….………………………
	(podpis wnioskodawcy)