Gryfino, dnia…………………………

                                          WNIOSEK  O PRZYZNANIE DOTACJI CELOWEJ
ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH GMINY GRYFINO PRZEZNACZONYCH NA FINANSOWANIE ZADAŃ Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ

(dla wspólnot mieszkaniowych, osób prawnych, przedsiębiorców oraz jednostek sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi )

1.	Nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko, lub pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/
…………………………………………………………………………………………….
/adres, telefon/

2.	Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres email/

3.	NIP:  

4. REGON: 

5. Nazwa banku: ………………………………………………………………………………

6. Numer konta: 

     

7.  Nazwa zadania (właściwe zaznaczyć):
□     zakup przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków;
□   zakup kotła (gazowego, olejowego, elektrycznego, na biomasę/pellet/opał stały – wyłącznie niskoemisyjny kocioł klasy 5), realizowany w ramach wymiany 
i likwidacji wysokoemisyjnych źródeł ogrzewania na opał stały;
□ przyłączenie nieruchomości do istniejącej sieci ciepłowniczej, realizowane  
w ramach likwidacji wysokoemisyjnych źródeł ogrzewania na opał stały.
 
8.  Adres nieruchomości na której realizowane będzie zadanie:
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………

9.  Planowany termin rozpoczęcia zadania: ………..…………………………………………

10.  Planowany termin zakończenia zadania:………………………………………………….

11.  Wnioskowana kwota dotacji: …………………………………………………………….zł

12.  Przewidywany koszt dotowanego zadania:

Lp.	
Źródło finansowania	
Koszt zadania (zł)	

1.	
Środki własne		

2.	
Dotacja celowa z budżetu Gminy Gryfino		

3.	
Pozostałe źródła		
	
                                 Razem:		

13. Podstawowe cele zadania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

14. Planowany efekt ekologiczny: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

15. Planowany efekt rzeczowy:     
   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Uwagi:
    I.  Do wniosku należy dołączyć odpowiednio następujące dokumenty:
   1)  w przypadku zakupu przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków lub zakupu kotła:
     a) kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji  działalności gospodarczej;
b) oświadczenie o zaliczeniu bądź niezaliczeniu podatku VAT w koszty;
c) oświadczenie o zabezpieczeniu środków finansowych na wykonanie zadania;
d) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na której realizowane ma  być  zadanie;
     e) kosztorys lub kalkulacja kosztów zadania;
     f) kopie certyfikatu zgodności urządzeń CE lub świadectw zgodności z polską normą;
 g) karta katalogowa urządzeń;
     h) kopia zgłoszenia robót budowlanych lub pozwolenia na budowę – jeżeli wymagają  tego przepisy odrębne.   
     2) w przypadku przyłączenia nieruchomości do istniejącej sieci ciepłowniczej:
     a) kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;
         b) oświadczenie o zaliczeniu bądź niezaliczeniu podatku VAT w koszty;
         c) oświadczenie o zabezpieczeniu środków finansowych na wykonanie zadania;
         d) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na której realizowane ma  być  zadanie; 
              e) kosztorys lub kalkulacja kosztów zadania;
 f) umowa przyłączenia do sieci ciepłowniczej zawarta z operatorem sieci.

     II. Wnioskodawca będący przedsiębiorcą ubiegający się o udzielenie dotacji stanowiącej pomoc de minimis, zobowiązany jest dodatkowo do dostarczenia wraz z wnioskiem:
1)	wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
        2)  informacji  określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.).

     III. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zobowiązany jest dodatkowo do dostarczenia wraz z wnioskiem: 
       1)     wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;   
       2)      informacji określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810);

      Oświadczam/y, iż znana mi/nam jest treść Uchwały Nr XLVIII/485/18 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 28 czerwca 2018r.  w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji celowej ze środków finansowych Gminy Gryfino przeznaczonych na finansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej. 

Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych:

.................................................................                                             ………….………………………………….
        (główny księgowy lub osoba                                                                        (dyrektor, prezes, kierownik, itp. upoważniona w komórce finansowo-księgowej)                                           osoba reprezentująca   wnioskodawcę)

                                                                     …………………….……………………………………………………..
                                                                                    (pieczęć nagłówkowa podmiotu będącego wnioskodawcą)