Gryfino, dn..................................................
Nazwisko, imię lub nazwa inwestora:            					 
.........................................................................
.........................................................................
Adres i kod pocztowy ...............................
........................................................................
Telefon ........................................................
Adres e-mail:
……………………………................………………….
Pełnomocnik:
……………………………….............….……………..
Adres: ..........................................................
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

WNIOSEK

o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

Podstawa prawna art. 50 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1945 z późn. zm.)

Wnoszę o ustalenie warunków lokalizacji inwestycji celu publicznego, polegającej na: 
..............………………………………………...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

położonej na działce Nr ...................................................................... w obrębie ..................................................

Przedkładam następujące załączniki:
1.	Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy /oryginał lub jego odpis urzędowo poświadczony/ - opłacone zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej 
2.	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej 
3.	Dwie kopie mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku, kopie mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zawierające określenie granic terenu objętego wnioskiem, i obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1 : 500 lub 1 : 1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1 : 2000.
4.	Charakterystykę inwestycji, obejmującą:
•	określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów;
(należy podać informacje, czy istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego, warunek ten uznaje się za spełniony, jeżeli wykonanie uzbrojenia terenu zostanie zagwarantowane w drodze umowy zawartej między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem);
•	określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej (zgodnie z wytycznymi na końcu druku);
•	określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko;
5.	W przypadku lokalizacji składowiska odpadów:
a)	docelową rzędną składowiska odpadów,
b)	roczną i całkowitą ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów,
c)	sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków,
d)	sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego.
      
Oświadczam, że zapoznałem się z wyciągiem z obowiązujących aktów prawnych dotyczących zasad 
i trybu wydzierżawiania oraz nabywania terenów stanowiących własność komunalną. W związku 
z powyższym wiem, że wszelkie koszty poniesione przed uzyskaniem prawa do terenu, jak też nakłady poniesione w związku z wydawaną decyzją są ryzykiem potencjalnego inwestora i obciążają go w całości. Tym samym nie będę dochodził zwrotu poniesionych kosztów.

Jednocześnie oświadczam, że:

a) jestem właścicielem terenu (nieruchomości)
b) jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
 imię i nazwisko..............................................................................................
 adres współwłaściciela...................................................................................
c)stan prawny terenu nie jest mi znany                                              
(właściwe podkreślić)

.........................................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

Zakres opracowania opisowego i graficznego:

1.	plan zagospodarowania terenu w skali co najmniej 1:1000, w tym :
•	granice nieruchomości,
•	obrysy obiektów istniejących i projektowanych,
•	wymiary obiektów istniejących i projektowanych,
•	podstawowy dojazd i podstawowe dojście do obiektów;

2.	Dane dotyczące:
•	ilości kondygnacji,
•	gabarytów obiektów,
•	układ połaci dachowych,
•	rozmieszczenia otworów okiennych i drzwiowych,
       w przypadku rozbudowy lub dobudowy również dane dotyczące: 
•	sposobu powiązań funkcjonalnych pomiędzy częścią istniejącą a częścią projektowaną oraz układ wszystkich połaci dachowych