Gryfino, dnia............................
WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko (nazwa podmiotu)			
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Tel. ...............................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
                                                                                                   ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino                                      

WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia

polegającego na/ pod nazwą: …………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):
□	w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport                                 o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 ustawy OOŚ – kartę informacyjną przedsięwzięcia (w 4 egzemplarzach). 
        
Zakres karty informacyjnej przedsięwzięcia, (wskazany w art. 62a ust. 1  ustawy OOŚ):
- rodzaj, cechy, skala i usytuowanie przedsięwzięcia;
- powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycia nieruchomości szatą roślinną;
- rodzaj technologii;
- ewentualne warianty przedsięwzięcia, przy czym w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej każdy z analizowanych wariantów drogi musi być dopuszczalny pod względem bezpieczeństwa ruchu drogowego;
- przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii;
- rozwiązania chroniące środowisko;
- rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko;
- możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko;
- obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody oraz korytarze ekologiczne, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia;
- wpływ planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej;
- przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływania mieszczą się           w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia - w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziaływań z planowanym przedsięwzięciem;
- ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej;
- przewidywane ilości i rodzaje wytwarzanych odpadów oraz ich wpływ na środowisko;
- prace rozbiórkowe dotyczące przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko.

□	w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – kartę informacyjną przedsięwzięcia o zakresie j.w. wraz z załącznikami zgodnie z art. 74 ustawy OOŚ (w 4 egzemplarzach);   
□	poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a i 1b – należy go oznaczyć i opisać  (w 4 egzemplarzach);
□	mapę w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej (w 4 egzemplarzach);
□	w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
□	wypis z rejestru gruntów lub inny dokument wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów                        i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem podanym poniżej:
- jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20 dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię mapy ewidencyjnej, o której mowa w punkcie 3 oraz dokument, o którym mowa w punkcie 6 przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko;
- jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20 dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię mapy ewidencyjnej, o której mowa w punkcie 3 oraz dokument, o którym mowa w punkcie 6 przedkłada się w terminie 14 dni od dnia,                      w którym postanowienie stało się ostateczne;
- jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20 dla przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa art. 72 ust. 1 pkt 4-5 oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga się dokumentu,                   o którym mowa w punkcie 6;
□	w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10 (decyzji                         o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej), wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji;
□	analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne.
□		Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej.

-	………………………

-	………………………

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się               w formie pisemnej oraz na informatycznych nośnikach danych z ich zapisem w formie elektronicznej                  w liczbie odpowiednio po cztery egzemplarze.

UWAGA: w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się lub zamierza ubiegać się o finansowanie przedsięwzięcia ze środków Unii Europejskiej należy podać nazwę programu, osi, działania lub nazwę projektu oraz jego numer.

            ..........................................
        (podpis wnioskodawcy)