……………………….……………………….
(miejscowość, data)

…………………………………………….... 
Imię, nazwisko wnioskodawcy
(właściciela nieruchomości lub pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony)

……………………………………………….
……………………………………………….

Adres
………………………………………………..
Telefon kontaktowy

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
Ul. 1 Maja 16 
74-100 Gryfino

Zgłoszenie 
zamiaru usunięcia drzewa/drzew z terenu nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej

Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2018 r. poz. 142), jako właściciel działki nr………………obręb ewidencyjny……….......…zgłaszam zamiar usunięcia drzewa/drzew* w ilości………….sztuk  ze wskazanej powyżej nieruchomości. 
 
Oświadczam, że drzewo/drzewa* są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Oświadczam, iż znana jest mi treść art. 83f ust. 13 i 17 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. 2018 poz. 142), które stanowią:
- art. 83f ust. 13: „W przypadku nieusunięcia drzewa przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin usunięcie drzewa może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia, o którym mowa w ust. 4.” (dotyczy braku wniesienia sprzeciwu usunięcia drzewa)
- art. 83f ust. 17: „Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa

W załączniku przedkładam rysunek lub mapkę określającą usytuowanie drzewa/drzew* na nieruchomości.

Załączniki dodatkowe, w zależności od sytuacji:
□	Zgoda współwłaścicieli nieruchomości (jeżeli wnioskodawca nie jest jedynym właścicielem)
□	Pełnomocnictwo - w przypadku wyznaczenia pełnomocnika (oryginał lub odpis poświadczony za zgodność z oryginałem                      –urzędowo bądź notarialnie)
□	Dowód wniesienia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa -17 zł do reprezentowania wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

……………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy – właściciela nieruchomości 
lub pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony)