Gryfino, dnia ...................................... roku
 
.................................................................
/imię i nazwisko , nazwa firmy 
w przypadku osób prawnych/

..................................................................
   /  adres  siedziba firmy /

..................................................................

………………………………………………………..
                     /NIP/
…..............................................................
                   /telefon/                                                                                                                                
                                                                                     Burmistrz Miasta i Gminy
                                                                                                   Gryfino
                                                                      
Wniosek
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż 
detaliczną napojów alkoholowych
    
               Wnoszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych :
Rodzaj napojów alkoholowych ; (właściwe podkreślić)                           
-      do 4/5 %  zawartości alkoholu oraz piwa,
-      powyżej 4/5% do 18% zawartości alkoholu  (z wyjątkiem piwa),
-	 powyżej 18% zawartości alkoholu  
Nazwa imprezy  ....................................................................................................................................................
Adres imprezy  .....................................................................................................................................................
Termin imprezy .....................................................................................................................................................
Oznaczenie  przedsiębiorcy ...............................................................................................................................
Adres punktu dystrybucyjnego ……………………………………………………………………………………………………….

W załączeniu przedkładam:  (dotyczy  przedsiębiorców  z poza gminy Gryfino)  
 - kserokopię stałego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
 - kserokopię dowodu opłaty za korzystanie z zezwolenia
 - informację organizatora imprezy o zapotrzebowaniu na usługę przez wnioskodawcę     

                                                                        
                                                                                                          ......................................................................
                                                                                                                                   / podpis/