…………………………………, ……………………….
								miejscowość		   data
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
imię i nazwisko, adres do doręczeń,
 nr telefonu
							Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                       G r y f i n o

ZGŁOSZENIE
zamiaru wniesienia opłaty jednorazowej z wnioskiem o udzielenie bonifikaty

Na podstawie art. 7 ust. 7 i 8 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów, zgłaszam zamiar wniesienia jednorazowej opłaty z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności 
w odniesieniu do nieruchomości położonej w …………………………, przy ulicy …………………………………., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka 
nr …………,  dla której urządzona została księga wieczysta nr ………………………………… oraz wnoszę o udzielenie informacji o wysokości tej opłaty.
Jednocześnie wnoszę o udzielenie przysługującej mi bonifikaty z tytułu uiszczenia opłaty jednorazowej.
poniższą część wypełniają właściciele lokali, których udział w nieruchomości wspólnej obejmował prawo użytkowania wieczystego

Przysługujący mi udział w prawie użytkowania wieczystego podlegającego przekształceniu na zasadach ww. ustawy związany był z odrębną własnością lokalu nr ……… , przy ul. ………………………………….. nr ……………, dla którego urządzona została księga wieczysta nr ……………………..……….. .

									…………….……………………
………………….………………
									podpis wnioskodawcy/-ów