Gryfino, dnia ..........................
..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
              / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										

                                                                    Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                     G r y f i n o

Wniosek 
o nabycie lokalu użytkowego

                     Proszę  o   sprzedanie     lokalu   użytkowego    nr    ..............................,
położonego w budynku przy ul. ...................................... w miejscowości ........................................,
którego jestem/śmy najemcą/ami. 
                 Wykupu dokonam/y  w formie gotówkowej,  ratalnej *

* niepotrzebne skreślić

                                                                                           ......................................................

                                                                                           ......................................................
                                                                                                    /podpis/podpisy/